Formulaire d’Inscription E-mail Nom Prénom Mot de passe Confirmer le Mot de passeChoix du permis bateauPermis / StageOption côtièreOption eaux intérieuresExtension hauturièreCCR / VHF MaritimeStage de perfectionnementOption(s) supplémentaire(s) facultatives :Option côtièreOption eaux intérieuresExtension grande plaisanceExtension hauturièreTimbres fiscauxTéléverser Timbres fiscaux TéléverserN° du Timbre Fiscal 78€ Identification du demandeurCivilitéMadameMonsieurNom de Naissance Nom d'usage Prénoms Date de naissance Lieu de naissance Département de Naissance01 Ain02 Aisne03 Allier04 Alpes-de-Haute-Provence05 Hautes-Alpes06 Alpes-Maritimes07 Ardèche08 Ardennes09 Ariège10 Aube11 Aude12 Aveyron13 Bouches-du-Rhône14 Calvados15 Cantal16 Charente17 Charente-Maritime18 Cher19 Corrèze2A Corse-du-Sud2B Haute-Corse21 Côte-d'Or22 Côtes d'Armor23 Creuse24 Dordogne25 Doubs26 Drôme27 Eure28 Eure-et-Loir29 Finistère30 Gard31 Haute-Garonne32 Gers33 Gironde34 Hérault35 Ille-et-Vilaine36 Indre37 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MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiuéenÎle NorfolkÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalaosPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NiévèsSainte LucieSaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSão Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor-LesteTogoTokélaouTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques-et-CaïquesTuvaluOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume-UniÉtats-Unis 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